地方公務員等共済組合法施行規程 第二十一条 （出納職員の兼任の禁止等）

旧職域加算遺族給付の受給権者であつて、その障害の程度についての診査が必要であると認めて組合が指定したものは、指定日までに、次に掲げる事項を記載した届出書を組合に提出しなければならない。ただし、当該旧職域加算遺族給付の全額につき支給が停止されているときは、この限りでない。

1. 一
   受給権者の氏名、生年月日及び住所
2. 一の二
   個人番号又は基礎年金番号
3. 二
   旧職域加算遺族給付の年金証書の記号番号
4. 三
   その他必要な事項

2前項の届出書には、次に掲げる書類を添えなければならない。

1. 一
   指定日前三月以内に作成された障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
2. 二
   その他必要な書類

3前二項の規定は、旧職域加算遺族給付が決定され、その額が改定され、又はその支給の停止が解除された日以後一年以内に指定日が到来するときは、これを適用しない。

4組合（指定都市職員共済組合等にあつては、市町村連合会）は、第一項及び第二項の書類が提出されるまで、改正前地共済法第七十七条第二項の規定により、指定日の属する月の翌月以後に支払うべき旧職域加算遺族給付の支払を差し止めることができる。

5第一項の届出書を提出する者が、同時に厚生年金保険法による遺族厚生年金（当該旧職域加算遺族給付と同一の給付事由に基づいて支給されるものに限る。）について厚生年金保険法施行規則第六十八条の三の書類等を提出するときは、第二項の規定にかかわらず、同項の規定により当該届出書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち当該遺族厚生年金に係る届出書に添えたものについては、第一項の届出書に併せて提出することを要しないものとする。