国家公務員共済組合法施行規則 第百九条 （傷病手当金）

第百九条

法第六十六条の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した傷病手当金請求書を、医師又は歯科医師による当該傷病のため勤務に服することができないことを証明する証拠書類と併せて組合に提出しなければならない。

1. 一
   組合員の氏名及び住所並びに組合員等記号・番号又は個人番号
2. 二
   傷病名及び当該傷病が発病した年月日
3. 三
   勤務できなくなつた最初の年月日
4. 四
   請求期間、請求金額並びに次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項

   1. イ
      支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用しようとする者支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨
   2. ロ
      イに掲げる者以外の者払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
5. 五
   同一の傷病に関し、法第六十六条第十四項に規定する休業補償等を受け、又は受けようとする場合は、その旨
6. 六
   その他必要な事項

2前項の請求書を提出する場合においては、次に掲げる者にあつては、当該各号に定める書類を併せて提出しなければならない。

1. 一
   法第六十六条第六項の規定に該当する者第百十四条の十七の規定による通知の写し、第百十四条の十八の規定による障害厚生年金の年金証書の写し及び当該年金の直近の額を証明する書類
2. 二
   法第六十六条第七項の規定に該当する者第百十四条の十七の規定による通知の写し
3. 三
   法第六十六条第八項の規定に該当する者第百十四条の十七の規定による通知又はこれに準ずる書類の写し、同項に規定する退職老齢年金給付の年金証書又はこれに準ずる書類（以下「年金証書等」という。）の写し及び当該年金の直近の額を証明する書類

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