（高額介護合算療養費の支給及び証明書の交付の申請等）
第百五条の十二
法第六十条の三の規定により高額介護合算療養費の支給を受けようとする者（令第十一条の三の六の二第三項から第五項まで及び第七項に規定する組合員であつた者をいう。以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を組合に提出しなければならない。ただし、次項第四号に掲げる金額が零である場合にあつては、この限りでない。
- 一組合員等記号・番号又は個人番号
- 二計算期間の始期及び終期
- 三基準日に加入する医療保険者の名称
- 四申請者及び計算期間においてその被扶養者であつた者の氏名及び生年月日
- 五申請者が計算期間における当該組合の組合員であつた間に、高額介護合算療養費に係る療養を受けた者の氏名及びその年月
- 六次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項
- イ支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用しようとする者支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨
- ロイに掲げる者以外の者払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
- イ
2組合は、前項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を申請者に交付しなければならない。ただし、前条第二項に規定する場合又は第五項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。
- 一組合員等記号・番号
- 二申請者が計算期間において組合の組合員であつた期間
- 三申請者の氏名及び生年月日
- 四令第十一条の三の六の二第一項第三号に掲げる金額又は第二号に掲げる組合員であつた期間に、当該申請者が受けた療養若しくはその被扶養者であつた者がその被扶養者であつた間に受けた療養に係る同項第一号に規定する合算額
- 五証明書を交付する者の名称及び所在地
- 六その他必要な事項
3第一項の規定による申請書の提出を受けた組合は、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に同項第三号に掲げる医療保険者から高額介護合算療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行つたときは、当該申請書は、提出されなかつたものとみなすことができる。
4組合は、精算対象者（計算期間の途中で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額介護合算療養費等の額の算定に必要な第二項の証明書の交付申請を、当該組合の組合員であつた者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。
5第一項の申請書は、同項第三号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた組合は、当該医療保険者に対し、番号利用法第二十二条第一項の規定により第二項第一号、第二号及び第四号から第六号までに掲げる事項に関する内容を含む利用特定個人情報を提供しなければならない。