（補償請求書）
第十七条
法第六十四条第二項（同条第五項において準用する場合を含む。）の規定により補償を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を環境大臣又は都道府県知事に提出しなければならない。
- 一氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名
- 二補償請求の理由
- 三補償請求額の総額及びその内訳
法第六十四条第二項（同条第五項において準用する場合を含む。）の規定により補償を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を環境大臣又は都道府県知事に提出しなければならない。