労働者災害補償保険法施行規則 第十六条 （遺族補償一時金の請求）

第十六条

遺族補償一時金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

1. 一
   死亡した労働者の氏名及び生年月日
2. 二
   請求人の氏名、生年月日、住所及び死亡した労働者との関係
3. 三
   法第十六条の六第一項第一号の場合にあつては、次に掲げる事項

   1. イ
      事業の名称及び事業場の所在地
   2. ロ
      負傷又は発病及び死亡の年月日
   3. ハ
      災害の原因及び発生状況
   4. ニ
      平均賃金
   5. ホ
      死亡した労働者が複数事業労働者である場合は、その旨

2前項第三号ロからニまでに掲げる事項（死亡の年月日を除き、死亡した複数事業労働者に係る非災害発生事業場の事業主にあつては、同号ニに掲げる事項に限る。）については、事業主の証明を受けなければならない。ただし、死亡した労働者が傷病補償年金を受けていた者であるときは、この限りでない。

3第一項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。

1. 一
   請求人が死亡した労働者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
2. 二
   請求人が死亡した労働者の収入によつて生計を維持していた者であるときは、その事実を証明することができる書類
3. 三
   法第十六条の六第一項第一号の場合にあつては、次に掲げる書類

   1. イ
      労働者の死亡に関して市町村長に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに代わるべき書類
   2. ロ
      請求人と死亡した労働者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
4. 四
   法第十六条の六第一項第二号の場合において、請求人が遺族補償年金を受けることができる遺族であつたことがないときは、前号ロに掲げる書類

4第十五条の五の規定は、遺族補償一時金の請求及び受領についての代表者の選任及び解任について準用する。

e-Gov法令検索で第十六条を開く ↗