第七条の二十九
法第十九条の九第一項の規定に基づき指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を受けようとする病院又は診療所の開設者は、次の各号に掲げる事項を記載した申請書を、当該病院又は診療所の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
- 一病院又は診療所の名称及び所在地
- 二開設者の住所、氏名又は名称
- 三保険医療機関（健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関をいう。第七条の三十三において同じ。）である旨
- 四標ぼうしている診療科名
- 五法第十九条の九第二項各号に該当しないことを誓約する旨
- 六役員の氏名及び職名
- 七その他必要な事項
2法第十九条の九第一項の規定に基づき指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を受けようとする薬局の開設者は、次の各号に掲げる事項を記載した申請書を、当該薬局の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
- 一薬局の名称及び所在地
- 二開設者の住所、氏名又は名称
- 三保険薬局（健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険薬局をいう。第七条の三十三において同じ。）である旨
- 四法第十九条の九第二項各号に該当しないことを誓約する旨
- 五役員の氏名及び職名
- 六その他必要な事項
3法第十九条の九第一項の規定に基づき指定小児慢性特定疾病医療機関の指定を受けようとする指定訪問看護事業者（令第二十二条の五に規定する指定訪問看護事業者をいう。以下同じ。）は、次の各号に掲げる事項を記載した申請書を、当該申請に係る訪問看護ステーション（指定訪問看護事業者等が当該指定に係る訪問看護事業（健康保険法第八十八条第一項に規定する訪問看護事業をいう。）を行う事業所をいう。以下同じ。）の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
- 一指定訪問看護事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び住所
- 二当該申請に係る訪問看護ステーションの名称及び所在地
- 三指定訪問看護事業者である旨
- 四法第十九条の九第二項各号に該当しないことを誓約する旨
- 五役員の氏名及び職名
- 六その他必要な事項