（葬祭料の請求）
第十五条
法第四条第五号の規定による葬祭料の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
- 一死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
- 二請求者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との関係
- 三死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
- 四死亡した者の死亡年月日
2前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
- 一死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
- 二死亡した者の死亡が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことによるものであることを証明することができる書類
- 三死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
- 四請求者の住民票の写し
- 五請求者が死亡した者について葬祭を行う者であることを証明することができる書類