第十七条
平成十三年統合法附則第三十条第七項において準用する廃止前農林共済法第二十八条の規定による特例一時金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を存続組合に提出しなければならない。
- 一請求者の住所、氏名及び基礎年金番号並びに請求者と死亡した特例一時金受給権者との続柄
- 二特例一時金受給権者の氏名、生年月日、組合員番号、基礎年金番号、死亡年月日及び死亡の原因
- 三請求者以外に平成十三年統合法附則第三十条第七項において準用する廃止前農林共済法第二十八条第三項に規定する支払未済の特例一時金を受けるべき同順位者があるときは、当該同順位者の住所及び氏名並びに特例一時金受給権者との続柄
- 四存続組合が指定する機関のうち支払未済の特例一時金の支払を受けることを希望する機関（次項第二号において「払渡機関」という。）の名称及び預貯金口座の口座番号
2前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
- 一死亡した特例一時金受給権者との続柄を明らかにすることができる市町村長の証明書又は戸籍の謄本若しくは抄本
- 二預貯金口座の口座番号についての当該払渡機関の証明書、預貯金通帳の写しその他の預貯金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
- 三平成十三年統合法附則第三十条第七項において準用する廃止前農林共済法第二十八条の規定による特例一時金の支給を受けようとする者が、死亡した特例一時金受給権者の遺族であるときは遺族の順位を証明するに足る戸籍謄本、当該特例一時金を受けようとする者が死亡した特例一時金受給権者の相続人であるときは死亡した特例一時金受給権者の相続人であることを証明する書類
- 四死亡した特例一時金受給権者が支給を受けるべきであった当該特例一時金の請求について特例一時金の請求手続をしていなかったときは、当該特例一時金の請求書に添付して提出すべき書類（前三号に掲げる書類に該当するものを除く。）