（傍受の実施の状況を記載した書面等の提出）
第二十一条
法第二十七条第一項又は第二十八条第一項に規定する書面の様式は、別記様式第二号のとおりとする。
2法第二十七条第二項又は第二十八条第二項に規定する書面の様式は、別記様式第三号のとおりとする。
3第一項の書面を裁判官に提出するときは、第十二条第三項又は第四項（同条第五項においてこれらの規定を準用する場合を含む。）の意見書を添えて行わなければならない。
4傍受の実施又は再生の実施の間に外国語等傍受又は外国語等再生（法第二十三条第四項の規定によりその例によることとされる法第二十一条第四項の規定による再生を含む。）をした場合において、当該傍受の実施又は再生の実施に関し第一項又は第二項の書面を裁判官に提出した後に当該外国語等傍受又は外国語等再生をした通信が他犯罪通信に該当すると認められるに至ったときにおける当該他犯罪通信に該当すると認められる通信についての法第二十七条第一項若しくは第二項又は第二十八条第一項若しくは第二項の規定により提出しなければならない書面の様式は、別記様式第四号のとおりとする。