（高額介護予防サービス費の支給の申請）
第九十七条の二
令第二十九条の二の二の規定による高額介護予防サービス費の支給を受けようとする居宅要支援被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を市町村に提出しなければならない。
- 一当該居宅要支援被保険者の氏名、生年月日、住所及び個人番号並びに被保険者証の番号
- 二当該居宅要支援被保険者が同一の月に受けた介護予防サービス等に係る令第二十二条の二の二第二項第四号に掲げる額
2前項第二号に掲げる額については、同項の申請書に証拠書類を添付しなければならない。
3高額介護予防サービス費が、令第二十九条の二の二第七項から第九項までの規定によるものであるときは、第一項の申請書にその事実を証する書類を添付しなければならない。ただし、市町村は、当該書類により明らかにすべき事実を公簿等によって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。