（介護給付等対象サービスの種類の指定の変更の申請）
第五十九条
法第三十七条第一項の規定による指定に係る居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスの種類の変更を同条第二項の規定により受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書に被保険者証を添付して、市町村に申請をしなければならない。
- 一氏名、性別、生年月日、住所、個人番号及び医療保険被保険者番号等（市町村において、医療保険被保険者番号等を公簿等によって確認することができるときは、医療保険被保険者番号等を除く。）
- 二当該申請を行う理由
- 三新たに指定を受けようとする居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービスの種類又は現に指定を受けている居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービスの種類の記載の消除を求める旨
- 四現に受けている要介護認定に係る要介護状態区分及び要介護認定有効期間又は現に受けている要支援認定に係る要支援状態区分及びその要支援認定有効期間
- 五主治の医師があるときは、当該医師の氏名及びその者が現に病院若しくは診療所を開設若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務するものであるときはその開設若しくは管理又は勤務する病院又は診療所の名称及び所在地
- 六第二号被保険者であるときは、その者の要介護状態又は要支援状態の原因である特定疾病の名称
2前項の申請に係る被保険者が第二号被保険者であるときは、市町村は、当該第二号被保険者が医療保険加入者であることを確認するものとする。
3市町村は、第一項の申請を受けたときは、同項第一号に掲げる事項（個人番号及び医療保険被保険者番号等を除く。）及び同項の申請に係る被保険者が第二号被保険者である場合にあってはその旨を認定審査会に通知し、当該申請に係る被保険者が受けるべき居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスの種類について審査及び判定を求めるものとする。この場合において、当該審査及び判定に係る手続は、法第二十七条第三項から第六項まで（第五項後段を除く。）の規定の例による。