介護保険法施行規則 第百三十四条 （指定介護老人福祉施設に係る指定の申請等）

第百三十四条

法第八十六条第一項の規定により指定介護老人福祉施設の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定の申請に係る施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。

1. 一
   施設の名称及び開設の場所
2. 二
   開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
3. 三
   当該申請に係る事業の開始の予定年月日
4. 四
   開設者の登記事項証明書又は条例等
5. 五
   特別養護老人ホームの認可証等の写し
6. 六
   併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要
7. 七
   建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
8. 八
   入所者の推定数
9. 九
   施設の管理者の氏名、生年月日及び住所
10. 十
    運営規程
11. 十一
    入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
12. 十二
    当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
13. 十三
    指定介護老人福祉施設基準第二十八条第一項（指定介護老人福祉施設基準第四十九条において準用する場合を含む。）に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（指定介護老人福祉施設基準第二十八条第六項（指定介護老人福祉施設基準第四十九条において準用する場合を含む。）に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
14. 十四
    法第八十六条第二項各号（法第八十六条の二第四項において準用する場合を含む。）に該当しないことを誓約する書面（以下この条及び第百三十五条において「誓約書」という。）
15. 十五
    介護支援専門員の氏名及びその登録番号
16. 十六
    その他指定に関し必要と認める事項

2法第八十六条の二第一項の規定に基づき指定介護老人福祉施設に係る指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十四号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る施設の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。

1. 一
   現に受けている指定の有効期間満了日
2. 二
   誓約書

3前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る施設が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十三号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。

4第一項及び第二項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。

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