（審査申立書の記載事項）
第十一条
審査申立書には、次に掲げる事項を記載しなければならない。
- 一審査申立人の氏名、生年月日及び住所並びに災害を受けた職員との続柄又は関係
- 二災害を受けた職員の氏名並びに災害発生当時に占めていた官職及び勤務していた官署又は事務所
- 三補償に関する実施機関の通知の要旨及び年月日
- 四審査の申立ての趣旨及び理由
- 五審査の申立ての年月日
2審査申立人が代理人によつて審査の申立てをするときは、審査申立書には、前項各号に掲げる事項のほか、その代理人の氏名及び住所を記載しなければならない。