（遺族補償一時金の請求）
第二十八条
法第三十五条第一項の規定により遺族補償一時金の支給を請求しようとする者（次条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
- 一死亡した被認定者又は認定死亡者の氏名、性別、生年月日及び死亡の当時有していた住所
- 二請求者及び請求者以外の遺族補償一時金を受けることができる者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係
- 三認定疾病の名称（死亡した被認定者又は認定死亡者が他の指定疾病にかかつていたときは、認定疾病及び他の指定疾病の名称）
- 四死亡した被認定者が公害医療手帳の交付を受けていたときは、その記号番号
- 五被認定者又は認定死亡者の死亡年月日
2前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
- 一被認定者又は認定死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに認定疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類
- 二請求者と死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
- 三請求者が死亡した被認定者又は認定死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
- 四請求者が被認定者又は認定死亡者の死亡の当時又は認定の申請の当時その者によつて生計を維持していた者であるときは、その事実を証明することができる書類