第二十九条
申請中死亡者又は申請前死亡者に係る遺族補償一時金の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、当該申請中死亡者又は申請前死亡者についての認定の申請に係る都道府県知事等に提出しなければならない。
- 一申請中死亡者又は申請前死亡者の氏名、性別、生年月日及び死亡の当時有していた住所
- 二請求者及び請求者以外の遺族補償一時金を受けることができる者の氏名、生年月日及び住所並びに申請中死亡者又は申請前死亡者との身分関係
- 三認定の申請に係る疾病の名称（申請中死亡者又は申請前死亡者が他の指定疾病にかかつていたときは、認定の申請に係る疾病及び他の指定疾病の名称）
- 四申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡年月日
2前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
- 一申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに認定の申請に係る疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類
- 二請求者と申請中死亡者又は申請前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
- 三請求者が申請中死亡者又は申請前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
- 四請求者が申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡の当時又は認定の申請の当時その者によつて生計を維持していた者であるときは、その事実を証明することができる書類