地方公務員等共済組合法施行規程 第十八条 （出納主任）

旧職域加算遺族給付（改正前地共済法による職域加算額のうち死亡を給付事由とするものをいう。以下同じ。）について決定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を組合に提出しなければならない。

1. 一
   請求者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び基礎年金番号並びに請求者と組合員又は組合員であつた者との身分関係
2. 二
   組合員又は組合員であつた者の氏名、生年月日、基礎年金番号及び死亡した年月日
3. 三
   平成二十四年一元化法附則第六十一条の二第二項第三号に定める場合に該当するときは、その給付の名称、その支給を行う者の名称、その支給を受けることができることとなつた年月日及びその年金証書の記号番号
4. 四
   次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項

   1. イ
      支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する者払渡金融機関の名称及び公金受取口座の口座番号並びに支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨
   2. ロ
      イに掲げる者以外の者払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
5. 五
   その他必要な事項

2前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。

1. 一
   組合員又は組合員であつた者の死亡に関して市町村長に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長による証明書又はこれに準ずる書類
2. 二
   請求者と組合員又は組合員であつた者との身分関係を明らかにすることができる市町村長による証明書、戸籍の抄本若しくは戸籍の謄本、除籍の抄本若しくは除籍の謄本又は法定相続情報一覧図の写し
3. 三
   請求者の収入の金額を証する書類
4. 四
   前項第三号に規定する場合に該当するときは、同号に規定する年金証書の写し
5. 五
   請求者が婚姻の届出をしていないが組合員又は組合員であつた者と事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証する書類
6. 六
   請求者（組合員又は組合員であつた者の配偶者、父母及び祖父母を除く。）が障害等級の一級又は二級の障害の状態にあるときは、その障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
7. 七
   請求者について地方公務員災害補償法による遺族補償年金又はこれに相当する補償を受けることができるときは、補償事由が発生した日及び補償金額を記載した当該補償の実施機関の長による証明書
8. 八
   預金口座の口座番号について当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
9. 九
   死亡の原因となつた病気又は負傷に係る初診日を明らかにすることができる書類
10. 十
    その他必要な書類

3第一項の請求書を提出する者が、同時に厚生年金保険法による遺族厚生年金（当該旧職域加算遺族給付と同一の給付事由に基づいて支給されるものに限る。）の裁定請求をするときは、前二項の規定にかかわらず、第一項の請求書に記載することとされた事項及び前項の規定により当該請求書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち当該遺族厚生年金の裁定請求書に記載し、又は添えたものについては、第一項の請求書に記載し、又は併せて提出することを要しないものとする。