（移送費の支給申請）
第二十七条の十一
被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は、法第五十四条の四の規定により移送費の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した移送費支給申請書を当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に提出しなければならない。
- 一移送を受けた被保険者の氏名、生年月日及び個人番号
- 二傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日
- 三移送経路、移送方法及び移送年月日
- 四付添いがあつたときは、その付添人の氏名及び住所
- 五移送に要した費用の額
- 六被保険者記号・番号
2前項の申請書には、次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書及び同項第五号の事実を証する書類を添付しなければならない。
- 一移送を必要と認めた理由（付添いがあつたときは、併せてその付添いを必要と認めた理由）
- 二移送経路、移送方法及び移送年月日
3前項の意見書には、これを証する当該医師又は歯科医師の診断年月日及び氏名を記載しなければならない。