（療養費の支給申請）
第二十七条
被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は、法第五十四条又は法第五十四条の三第七項若しくは第八項の規定により療養費の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した療養費支給申請書を当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に提出しなければならない。
- 一療養を受けた被保険者の氏名又は個人番号
- 二診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地
- 三診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名
- 四法第五十四条の規定により療養費の支給を受けようとする場合にあつては、療養の給付、入院時食事療養費の支給、入院時生活療養費の支給又は保険外併用療養費の支給を受けることができなかつた理由、法第五十四条の三第七項又は第八項の規定により療養費の支給を受けようとする場合にあつては、特別療養費の支給を受けることができなかつた理由
- 五傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日、傷病の経過、療養期間並びに療養内容
- 六療養につき算定した費用の額
- 七被保険者記号・番号
2前項の申請書には、同項第六号に規定する療養につき算定した費用の額に関する証拠書類を添付しなければならない。
3前項の証拠書類が外国語で作成されたものであるときは、その証拠書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない。
4海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当（第二号において「海外療養」という。）について療養費の支給を受けようとするときは、第一項の申請書に次に掲げる書類を添付しなければならない。
- 一旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
- 二市町村又は組合が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書