第十一条の九
死亡一時金の支給を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。
- 一死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
- 二請求者及び請求者以外の死亡一時金を受けることができる遺族の氏名、生年月日、住所及び個人番号並びに死亡した者との身分関係
- 三死亡した者が受けた予防接種の種類並びに当該予防接種を受けた期日及び場所
- 四死亡した者の死亡年月日
- 五死亡した者が法第十六条第一項第三号の規定による障害年金の支給を受けたことがあるときは、その支給を受けた期間
2前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
- 一予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる書類
- 二請求者と死亡した者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本
- 三請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
- 四請求者が令第十七条第二項第一号イのいずれかに該当する者であるときは、当該請求者が死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していたことを明らかにすることができる書類
- 五請求者が令第十七条第二項第一号イのいずれかに該当する者以外の者であるときは、当該請求者（配偶者を除く。）が死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる書類