第十一条の二十
令第二十六条第三項第一号の規定により遺族一時金の支給を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を市町村長に提出しなければならない。
- 一死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
- 二請求者及び請求者以外の遺族一時金を受けることができる遺族の氏名、生年月日、住所及び個人番号並びに予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係
- 三死亡した者がその死亡の原因とみられる予防接種を受けた期日及び場所
- 四死亡した者の死亡年月日
2第十一条の九第二項（第四号を除く。）の規定は、前項の請求書について準用する。