（月間の高額療養費の支給の申請）
第九十九条
法第八十三条の規定により高額療養費（令第八条の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。
- 一被保険者等記号・番号又は個人番号
- 二被保険者の氏名、生年月日及び住所
- 三同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者から受けた療養（七十歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、令第八条第一項第一号イからヘまでに掲げる額が二万千円（令第九条第五項に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては一万五百円）以上であるものに限る。）について、それぞれ次に掲げる事項
- イその療養を受けた者の氏名及び生年月日
- ロその療養を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地
- ハ傷病名
- ニ療養期間
- ホその療養につき支払った令第八条第一項第一号イからヘまでに掲げる額
- ヘその療養が令第八条第一項第二号に規定する特定給付対象療養であるときは、その旨及び同項に規定する費用として支払った額
- イ
- 四支給を受けようとする高額療養費に係る療養があった月以前の十二月間に受けた療養について、協会から令第八条第一項から第四項までの規定による高額療養費の支給を既に三月以上受けたときは、その旨及びその高額療養費に係る療養があった年月
- 五当該疾病又は負傷が雇入期間中のものであるときは、その発病後又は負傷後における乗船期間並びにその乗船中の船医の有無及び投薬の日数
- 六次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
- イ払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
- ロイに掲げる者以外の者払渡しを受けようとする金融機関等の名称
- イ
2高額療養費に係る療養が令第八条第一項第二号に規定する特定給付対象療養であるときは、被保険者は、前項の申請書に同項第三号ヘに掲げる額に関する証拠書類を添付しなければならない。
3高額療養費の支給を受けようとする者が令第九条第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、被保険者は、第一項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。ただし、協会が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。