（移送費の支給の申請）
第六十七条
法第六十八条第一項の移送費の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。
- 一被保険者等記号・番号又は個人番号
- 二移送を受けた者の氏名及び生年月日
- 三傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日
- 四被保険者であった者にあっては、最後に被保険者の資格を喪失した年月日
- 五移送経路、移送方法及び移送年月日
- 六付添いがあったときは、その付添人の氏名及び住所
- 七移送に要した費用の額
- 八疾病又は負傷の原因が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
- 九次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
- イ払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
- ロイに掲げる者以外の者払渡しを受けようとする金融機関等の名称
- イ
2前項の申請書には、次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書及び同項第七号の事実を証する書類並びに当該移送が下船後の療養補償に相当するときは療養補償証明書を添付しなければならない。
- 一移送を必要と認めた理由（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由）
- 二移送経路、移送方法及び移送年月日
3前項の意見書には、これを証する医師又は歯科医師において診断年月日及び氏名を記載しなければならない。
4第五十八条第三項の規定は、第二項の意見書について準用する。