旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた者等に対する補償金等の支給等に関する法律施行規則 第九条 （支払未済の人工妊娠中絶一時金の申出）

第九条

法第十八条第一項の規定により支払未済の人工妊娠中絶一時金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申出書を内閣総理大臣に提出しなければならない。

1. 一
   申出をする者の氏名、性別、生年月日、住所又は居所及び当該申出に係る旧優生保護法に基づく人工妊娠中絶等を受けた者との関係
2. 二
   旧優生保護法に基づく人工妊娠中絶等を受けた者の氏名、性別、生年月日及び住所又は居所
3. 三
   旧優生保護法に基づく人工妊娠中絶等を受けた者の死亡年月日
4. 四
   支払未済の人工妊娠中絶一時金の振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号
5. 五
   申出年月日

2前項の申出書には、次に掲げる書類を添えなければならない。

1. 一
   住民票の写しその他の前項第一号に掲げる事項を証明することができる書類
2. 二
   旧優生保護法に基づく人工妊娠中絶等を受けた者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
3. 三
   申出をする者が同一生計遺族である場合にあっては、次に掲げる書類

   1. イ
      旧優生保護法に基づく人工妊娠中絶等を受けた者との関係を証明することができる書類
   2. ロ
      申出をする者が旧優生保護法に基づく人工妊娠中絶等を受けた者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類
4. 四
   申出をする者が相続人である場合にあっては、相続人であることを証明することができる書類
5. 五
   前項第四号の金融機関の名称及び口座番号を明らかにすることができる書類

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