（施行前死亡者に係る特別遺族弔慰金等の請求）
第十七条
特別遺族弔慰金及び特別葬祭料（以下「特別遺族弔慰金等」という。）のうち、日本国内において石綿を吸入することにより指定疾病にかかり、当該指定疾病に起因して法の施行の日前に死亡した者（以下「施行前死亡者」という。）に係るものの支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を機構に提出しなければならない。
- 一施行前死亡者の氏名、性別、生年月日及び死亡年月日並びに死亡の当時有していた住所
- 二請求に係る疾病の名称
- 三施行前死亡者が死亡の当時日本国内に住所を有していなかったときは、日本国内に住所を有していた期間
- 四請求者の氏名、性別、生年月日及び住所並びに施行前死亡者との身分関係
2前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。
- 一施行前死亡者の死亡に関して市町村長に提出した死亡診断書若しくは死体検案書を機構が確認することの同意書又は請求に係る疾病に起因して死亡したことを証明することができる診療録の写し
- 二請求に係る疾病が気管支又は肺の悪性新生物であるときは、石綿を吸入することにより当該疾病にかかったことを証明することができる資料
- 三請求者と施行前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
- 四請求者が施行前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
- 五請求者が施行前死亡者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類