（未申請死亡者に係る特別遺族弔慰金等の請求）
第十七条の二
特別遺族弔慰金等のうち、日本国内において石綿を吸入することにより指定疾病にかかり、当該指定疾病に関し認定の申請をしないで当該指定疾病に起因して法の施行の日以後に死亡した者（以下「未申請死亡者」という。）に係るものの支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を機構に提出しなければならない。
- 一未申請死亡者の氏名、性別、生年月日及び死亡年月日並びに死亡の当時有していた住所
- 二請求に係る疾病の名称
- 三未申請死亡者が死亡の当時日本国内に住所を有していなかったときは、日本国内に住所を有していた期間
- 四請求者の氏名、性別、生年月日及び住所並びに未申請死亡者との身分関係
2前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。
- 一未申請死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに請求に係る疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類
- 二請求に係る疾病にかかっていたことを証明することができる医師の診断書その他の資料
- 三請求に係る疾病が気管支又は肺の悪性新生物であるときは、石綿を吸入することにより当該疾病にかかったことを証明することができる資料
- 四請求に係る疾病が著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又は著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚であるときは、石綿のばく露に関する資料
- 五請求者と未申請死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
- 六請求者が未申請死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
- 七請求者が未申請死亡者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類