（特別遺族一時金の請求）
第九条
法第五十九条第二項の特別遺族一時金（以下「特別遺族一時金」という。）の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
- 一死亡労働者等の氏名及び生年月日
- 二請求人の氏名、生年月日、住所及び死亡労働者等との関係
- 三法第六十二条第一号の場合にあっては、次に掲げる事項
- イ事業の名称及び事業場の所在地
- ロ死亡の年月日
- ハイの事業場において石綿にさらされる業務に従事した期間及びその内容
- ニイの事業場以外の事業場における石綿にさらされる業務に係る従事歴がある場合にあっては、その従事した期間及びその内容
- イ
2前項第三号ハに掲げる事項については、労災保険適用事業主の証明を受けなければならない。
3第一項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
- 一請求人が死亡労働者等と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
- 二請求人が死亡労働者等の収入によって生計を維持していた者であるときは、その事実を証明することができる書類
- 三
- 四法第六十二条第二号の場合において、請求人が特別遺族年金を受けることができる遺族であったことがないときは、前号ロに掲げる書類
4前条の規定は、特別遺族一時金の請求及び受領についての代表者の選任及び解任について準用する。