第十条
遺族特別一時金は、法の規定による遺族補償一時金、複数事業労働者遺族一時金又は遺族一時金の受給権者に対し、その申請に基づいて支給するものとし、その額は、別表第三に規定する額（当該遺族特別一時金の支給を受ける遺族が二人以上ある場合には、その額をその人数で除して得た額）とする。
2遺族特別一時金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
- 一死亡した労働者の氏名及び生年月日
- 二申請人の氏名、生年月日、住所及び死亡した労働者との関係
- 三法第十六条の六第一項第一号（法第二十条の六第三項及び第二十二条の四第三項において準用する場合を含む。）の場合に支給される遺族補償一時金、複数事業労働者遺族一時金又は遺族一時金の受給権者にあつては、次に掲げる事項（トに掲げる事項については、遺族一時金の受給権者に限る。）
- イ事業の名称及び事業場の所在地
- ロ負傷又は発病及び死亡の年月日
- ハ災害の原因又は要因及び発生状況
- ニ平均賃金
- ホ特別給与の総額
- ヘ労働者が複数事業労働者である場合は、その旨
- ト通勤による負傷又は疾病の場合にあつては、労災則第十八条の五第一項各号に掲げる事項
- イ
3業務上の死亡に関し法第十六条の六第一項第一号の場合に支給される遺族補償一時金の受給権者が遺族特別一時金の支給を申請する場合には前項第三号ロからホまでに掲げる事項（死亡の年月日を除き、複数事業労働者に係る非災害発生事業場の事業主にあつては、同号ニ及びホに掲げる事項に限る。）について、複数事業労働者の二以上の事業の業務を要因とする事由による死亡に関し法第二十条の六第三項において準用する法第十六条の六第一項第一号の場合に支給される複数事業労働者遺族一時金の受給権者が遺族特別一時金の支給を申請する場合には前項第三号ニ及びホに掲げる事項について、通勤による死亡に関し法第二十二条の四第三項において準用する法第十六条の六第一項第一号の場合に支給される遺族一時金の受給権者が遺族特別一時金の支給を申請する場合には前項第三号ロに掲げる事項（死亡の年月日を除く。）、同号ニ及びホに掲げる事項並びにトに掲げる事項のうち労災則第十八条の五第一項第一号から第三号までに掲げる事項（同項第二号イ、ニ及びホに掲げる住居を離れた年月日時並びに同号ハに掲げる当該移動の起点たる就業の場所における就業終了の年月日時及び当該就業の場所を離れた年月日時を除き、複数事業労働者にあつては、通勤災害に係る事業主以外の事業主の証明は前項第三号ニ及びホに掲げる事項に限り、同条第一項第一号及び第三号に掲げる事項については、事業主（同項第二号イからホまでに掲げる場合の区分に応じ、それぞれ同号イからホまでに掲げる就業の場所に係る事業主をいう。）が知り得た場合に限る。）について、それぞれ事業主の証明を受けなければならない。ただし、死亡した労働者が傷病特別年金を受けていた者であるときは、この限りでない。
4第七条第七項及び労災則第十五条の五の規定は、遺族特別一時金について準用する。この場合において、同項中「障害補償年金、複数事業労働者障害年金又は障害年金」とあるのは「遺族補償一時金、複数事業労働者遺族一時金又は遺族一時金」と、同条第一項中「遺族補償年金を」とあるのは「遺族補償一時金、複数事業労働者遺族一時金又は遺族一時金を」と、「請求」とあるのは「支給の申請」と読み替えるものとする。