（傷病手当金）
第百十三条
法第六十八条の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した傷病手当金請求書にその事実を証明する書類を添えて、組合に提出しなければならない。
- 一組合員の氏名
- 二組合員の組合員等記号・番号又は個人番号
- 三所属機関の名称及び所在地
- 四資格を取得した日及び資格を喪失した日
- 五傷病名及び発病の日並びに勤務できなくなつた最初の日
- 六介護保険法による給付を受けたときは、同法の規定による被保険者証に記載された保険者番号、被保険者番号及び保険者の名称
- 七標準報酬の等級及び月額
- 八傷病手当金の請求に係る期間及び請求金額
- 九障害厚生年金の額及び支給開始年月
- 十国民年金法による障害基礎年金の額及び支給開始年月
- 十一障害手当金の額及び支給年月日
- 十二法第六十八条第八項に規定する退職老齢年金給付の額及び支給開始年月
- 十三同一の傷病に関し、法第六十八条第十一項に規定する休業補償等の支給を受け、又は受けようとする場合においては、その旨
2前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
- 一療養のために勤務できないことに関する医師の証明書
- 二勤務しなかつた期間に支払われた報酬についての所属機関の長又は給与事務担当者の証明書