（令第二十三条の三第二項の規定の適用を受けるための申請等）
第百四条の二
令第二十三条の三第二項の規定の適用を受けようとする組合員は、別紙様式第二十一号の二による基準収入額適用申請書にその事実を証明する証拠書類を添えて、組合に提出しなければならない。
2令第二十三条の三第二項第二号に該当することにより同項の規定の適用を受ける組合員（同項第一号に該当する者を除く。）は、その被扶養者であつた者（同号に規定する被扶養者であつた者をいう。）が法第二条第一項第二号に規定する後期高齢者医療の被保険者等でなくなつたときは、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した後期高齢者の被保険者等の資格喪失等申出書にその事実を証明する証拠書類を添えて、組合に申し出なければならない。
- 一組合員の氏名
- 二組合員の組合員等記号・番号又は個人番号
- 三所属機関の名称及び所在地
- 四令第二十三条の三第二項第二号に規定する被扶養者であつた者の氏名及び生年月日
- 五令第二十三条の三第二項第二号に規定する後期高齢者の被保険者等でなくなつた日及びその理由