（特別療養費の支給申請）
第二十七条の五
被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は、法第五十四条の三第一項又は第二項本文の規定により特別療養費の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した特別療養費支給申請書を当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に提出しなければならない。
- 一療養を受けた被保険者の氏名及び個人番号
- 二療養を取り扱つた保険医療機関等又は訪問看護ステーションの名称及び所在地
- 三傷病名及び療養期間
- 四療養につき算定した費用の額
2前項の申請書には、同項第四号に規定する療養につき算定した費用の額に関する証拠書類を添付しなければならない。