（特例退職被保険者の資格取得の申出）
第百六十八条
法附則第三条第一項の申出は、次に掲げる事項を記載した申出書を特定健康保険組合に提出することによって行うものとする。
- 一氏名、生年月日、性別及び住所
- 二当該健康保険組合の組合員である被保険者であった間、使用されていた事業所の名称
- 三前号の事業所ごとに、当該事業所に使用されるに至った年月及び使用されなくなった年月
- 四受給権を有する健康保険法等の一部を改正する法律（平成十八年法律第八十三号）第十三条の規定による改正前の国民健康保険法（以下「旧国民健康保険法」という。）第八条の二第一項各号に掲げる法令に基づく老齢又は退職を支給事由とする年金である給付（以下「被用者年金給付」という。）の支給を行う者の名称、当該被用者年金給付の名称及びその受給権を取得した年月日（当該被用者年金給付の支給がその者の年齢を事由としてその全額につき停止された者については、その停止すべき事由が消滅した年月日）
- 五当該特定健康保険組合が特例退職被保険者に係る保険給付の支給に関する事務に個人番号を利用し、申出を行う者が個人番号を有しているときは、その番号
2前項の申出書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
- 一住民票の写し（特定健康保険組合が機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
- 二厚生年金保険法による老齢厚生年金の年金証書その他年金受給権を有することを証する書類（以下「年金証書等」という。）の写し（特定健康保険組合が番号利用法第二十二条第一項の規定により年金証書等と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
- 三通算老齢年金又は通算退職年金の受給権者である場合にあっては、旧国民健康保険法第八条の二第一項の被保険者等であった期間を記載した書類の写し
- 四前号の場合であって、かつ、四十歳に達した月以後の旧国民健康保険法第八条の二第一項の被保険者等であった期間が十年以上であることをもって同項に規定する退職被保険者であるべき者である場合にあっては、当該事実を明らかにする書類
3第一項の申出は、特例退職被保険者になろうとする者に係る年金証書等が到達した日の翌日（被用者年金給付の支給がその者の年齢を事由としてその全額について停止された者については、その停止すべき事由が消滅した日の翌日）から起算して三月以内にしなければならない。ただし、健康保険組合が法附則第三条第一項の認可を受けた場合において、特例退職被保険者になろうとする者に係る年金証書等が既に到達したとき（被用者年金給付の支給がその者の年齢を事由としてその全額について停止された者については、その停止すべき事由が既に消滅したとき）は、当該認可があった日の翌日から起算して三月以内にしなければならない。
4前項に規定する期限を経過した後の申出であっても、健康保険組合において正当の理由があると認めるときは、受理することができる。この場合において、特例退職被保険者になろうとする者は、第一項の申出書に当該期限経過後に申出をする理由を付記しなければならない。