第十五条
恩給法第八十一条ノ規定ニ依リ一時扶助料ヲ請求スル場合ニ於テハ一時扶助料請求書ニ重度障害ノ状態ヲ証スル診断書及生活資料ヲ得ルノ途ナキコトヲ証スル市町村長又ハ之ニ準スヘキ者ノ証明書ノ外左ノ書類ヲ添附スヘシ
- 一公務員カ既ニ普通恩給ノ裁定ヲ経タルトキハ其ノ恩給証書並請求者ノ戸籍謄本（公務員死亡当時ノ請求者ノ身分関係ヲ明瞭ニシ得ルモノ）及請求者ガ公務員死亡当時之ニ依リ生計ヲ維持シ又ハ之ト生計ヲ共ニシタルコトヲ明瞭ニシ得ル申立書
- 二公務員カ未タ普通恩給ノ裁定ヲ経サルトキハ公務員ノ在職中ノ履歴書並請求者ノ戸籍謄本（公務員死亡当時ノ請求者ノ身分関係ヲ明瞭ニシ得ルモノ）及請求者ガ公務員死亡当時之ニ依リ生計ヲ維持シ又ハ之ト生計ヲ共ニシタルコトヲ明瞭ニシ得ル申立書
2前項ノ場合ニ於テ請求者ガ恩給法第八十一条第三項ノ規定ニ依ル総代者ナルトキハ前項ノ規定ニ依リ添附スベキ書類ノ外左ノ書類ヲ添附スベシ
- 一一時扶助料ヲ受ケントスル者全員連署ノ総代者選任届書
- 二請求者以外ノ一時扶助料ヲ受ケントスル者ノ戸籍謄本（公務員死亡当時ノ一時扶助料ヲ受ケントスル者ノ身分関係ヲ明瞭ニシ得ルモノ）（前項第二号ノ戸籍謄本ト重複スル場合ヲ除ク）
- 三請求者以外ノ一時扶助料ヲ受ケントスル者ガ公務員死亡当時之ニ依リ生計ヲ維持シ又ハ之ト生計ヲ共ニシタルコトヲ明瞭ニシ得ル申立書（前項各号ノ申立書ニ連記シ之ニ代フルコトヲ妨ゲズ）