（指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請）
第百四十条の十二
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
- 一事業所の名称及び所在地
- 二申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
- 三当該申請に係る事業の開始の予定年月日
- 四申請者の登記事項証明書又は条例等
- 五建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
- 六利用者の推定数
- 七事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
- 八運営規程
- 九利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 十当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
- 十一指定介護予防サービス等基準第二百五十三条に規定する受託介護予防サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
- 十二指定介護予防サービス等基準第二百四十二条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
- 十三誓約書
- 十四介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 十五その他指定に関し必要と認める事項
2前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
3法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十三号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
- 一現に受けている指定の有効期間満了日
- 二誓約書
4前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
5第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。